Dans son rapport d’enquête rendu public le 17 juillet, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) écorche le jeune pilote de 22 ans pour sa négligence et remet en cause les normes de sécurité d’Air Tamarac.

La tragédie est survenue alors que l’appareil d’Air Tamarac, un Cessna sur flotteurs, effectuait son troisième vol de la journée. Après seulement 12 minutes de vol, le moteur de l’hydravion est tombé en panne sèche, forçant le pilote à amorcer un amerrissage d’urgence. Le caractère sinueux de la rivière Bostonnais, en Haute-Mauricie, a obligé le pilote à effectuer un virage serré, ce qui provoqua le décrochage et la chute de l’appareil. La jeune victime de huit ans est décédée par noyade, tandis que les trois autres membres de sa famille et le pilote ont survécu miraculeusement. Aucun passager ne portait de veste de flottaison individuelle (VFI).L’enquête menée par le BST révèle que le pilote n’a pas vérifié la quantité de carburant disponible dans les deux réservoirs à l’aide d’un bâton gradué avant d’entreprendre le vol fatal. Il s’est plutôt fié à son estimation, qui s’est révélée fausse. « Se fiant qu’à une estimation de la quantité restante dans le réservoir gauche, le pilote ne pouvait prédire à quel moment précis le réservoir serait à sec, surtout qu’il semble y avoir eu une surestimation de la quantité réelle », indique le rapport. En raison de sa faible altitude lors de la panne d’alimentation (environ 1000 pieds), le pilote n’a eu que très peu de temps pour évaluer la situation, l’amenant à oublier d’activer la pompe carburant électrique d’appoint. « Par conséquent, l’air contenu dans la pompe mécanique à la suite de la panne sèche n’a pas pu être expulsé, empêchant ainsi le moteur de redémarrer. »Les mesures de sécurité adoptées par l’entreprise maskoutaine ont aussi été sévèrement pointées du doigt par le BST. « Les consignes de sécurité données aux occupants par le pilote étaient incomplètes; l’emplacement des cartes de consignes de sécurité à bord de l’appareil ne leur a pas été indiqué, et les instructions n’ont pas couvert les procédures d’utilisation des vêtements de flottaison individuels. »En réaction, Air Tamarac a revu ses règles de sécurité. Le port des VIF est maintenant obligatoire en tout temps pour les passagers, y compris le pilote, et les consignes de sécurité sont données avant le démarrage du moteur pour assurer leur compréhension. L’entreprise oblige dorénavant les pilotes à suivre une formation sur l’évacuation d’urgence d’un hydravion. Il s’agissait du premier accident tragique auquel était confronté Air Tamarac en plus de 40 ans de service. Au moment de mettre sous presse, il n’avait pas été possible de recueillir les commentaires des propriétaires de l’entreprise.